Yaşlılık Döneminde Çevrel Damar Hastalıkları

Yapılan araştırmalar damar hastalığı (DH) olan kişilerin genel topluma oranla beklenen yaşam sürelerinin 10 yıl daha kısa olduğunu göstermiştir. Türkiye’de 1970 yılında yapılan nüfus sayımında 65 yaş ve üzerindeki kişiler toplam nüfusun % 4.5’unu oluştururken (1 656 696 kişi) 1990 nüfus sayımında bu oran % 5.95’e (3 000 400 / 55 736 957) yükselmiştir.1990 yılında her 1000 kişiden 43’ü 65 yaş üzerinde iken 1997 yılında bu sayı 60’a yükselmiştir, 2010 yılında ise 110’a çıkması beklenmektedir.

Ortalama yaşam süresinin uzamasına bağlı olarak yaşlılarda arterioskleroz gelişme ve semptomatik arteriel hastalık görülme sıklığında  da artış olmaktadır. ABD de  halen  8-10 milyon kişinin damar hastalığı olduğu tahmin edilmektedir.Görülme sıklığı yaşla artmaktadır ve non-invaziv test sonuçlarına göre 70 yaş üzerindekilerin % 20 sinde çevrel arter hastalığı vardır.

DH olan yaşlılarda sıklıkla koroner arter hastalığı ve serebrovasküler hastalık da birlikte bulunmaktadır. Yaşın ileri oluşu, diabetes mellitus ve sigara içmeye devam edilmesi de prognozu olumsuz yönde etkilemekte ve risk faktörlerinin üst üste eklenmesi ile çevrel arteriyel hastalığı olanların mortalite oranı da artmaktadır.

Çevrel damar hastalıkları arteriyel, venöz ve lenfatik sitemi tutan ve birbirinden farklı ve iyi tanımlanabilen klinik tablolara neden olan hastalıklardır. İyi bir öykü alınması ve fizik muayene ile büyük kısmına doğru tanı konulabilmektedir.

Alt ekstremiteleri tutan arteriyel hastalıklarda ana semptom çoğunlukla ağrıdır. Aralıklarla ortaya çıkan ağrı genellikle intermittent klodikasyon (İK) olarak isimlendirilir ve hareket veya yol yürüme ile meydana gelir. Hafif-orta derecedeki çevrel arteriyel hastalığın (ÇAH) en sık semptomu İK dur. 65 yaş üzerindeki kişilerde % 2 oranında görülür. ÇAH olanların % 40 ında da klodikasyon vardır. İK olanlarda çevrel damar hastalığı olmayanlara oranla ölüm riski 2 kat, beraberinde koroner arter hastalığı da olanlarda 3 kat artmaktadı .

Devamlı ağrı ise akut arteriyel tıkanma, ülserasyon ve gangren veya arterit , flebit veya lenfanjitde olur. Yaşlı hastalarda ağrı kendini daha farklı şekillerde de gösterebilir. Örneğin hasta İK yerine bacaklarında gerginlik hissi, soğukluk veya duyu azalması yakınması ile de başvurabilir. 70 yaşın altındakilerde İK, üstündekilerde ise gangren insidensinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Yaşlılarda hareketle baldırda ağrıya neden olabilecek farklı hastalıklar vardır. İK’da baldırda ağrı genellikle aynı miktarda yol yürüme ile ortaya çıkar ve dinlenince geçer. Hastalığın ilerlemesi ile ağrının ortaya çıkma süresi de kısalır. Çeşitli kas-iskelet sistemi hastalıklarında ortaya çıkan adele krampları ise genellikle adele ve sinirlerin gerilmeye karşı bir yanıtı olarak görülür ve daha çok gece krampları şeklinde kendini gösterir.

Yaşlıda süperfisiyel femoral arter tıkanıklıklarında tipik İK görülmeyebilir. Çünkü sedanter yaşam İK’nun ortaya çıkmasını geciktirebilir veya hastalık kollateral dolaşımın gelişmesine olanak sağlayacak kadar yavaş bir seyirle gelişmiş olabilir. Aorta – iliac seviyede tıkanıklığı olanlar ise baldırda ağrıdan çok kalça ve uylukta hareketle ortaya çıkan çabuk yorulma, uyuşma veya ağrıdan yakınırlar.

Spinal stenoz veya lumbosakral vertebraların obliteratif artritinin neden olduğu lumbosakral nöropatide pseudoclaudication olarak isimlendirilen ve İK ile karışabilen belirtiler verir. Ancak bunlarda ağrıya neden olan hareket miktarı her seferinde farklıdır, dinlenme ile ağrı nın geçmesi uzun zaman alır ve ağrının şiddeti ve süresi hava durumu ve fiziksel aktivitedeki değişikliklere bağlı olarak günden güne farklılıklar gösterir. Yaşlılarda sıklıkla nabız şiddetinde bir miktar azalma görülebildiği ve damarlar üzerinde dinlemekle üfürümler duyulabildiği için ayırıcı tanıda çok dikkat edilmelidir. Aorta – iliac tıkanıklığı olan yaşlılarda bacak ve uylukta ağrı ile birlikte sıklıkla empotens de vardır. Empotens olmayanlarda diğer ağrı nedenleri de düşünülmelidir.

İliofemoral derin ven trombozu sonrası rekanalizasyon gelişmeyenlerde venöz claudication ortaya çıkar. Bu kişilerde açık kollateral venler istirahatte venöz dönüşü sağlayabilir , ancak egzersiz ile birlikte ekstremeye gelen kan miktarı artınca yetersiz kalırlar , venler gerilir ve artan basınca bağlı olarak ağrı ortaya çıkar. Venöz sistemden kan akımının yavaşlaması nedeni ile de istirahate rağmen ağrının kaybolması uzun zaman alır.

İskemik istirahat ağrısı tipik olarak geceleri belirgin hale gelir, ayağın metatarsal bölge ve distalinde şiddetlidir. Sıklıkla parmaklarda gangranöz ülserler de ağrıya eşlik eder. Bacağın sarkıtılması ve sıcak uygulaması ağrıyı bir miktar rahatlattığı için hastalar genellikle bacaklarını yataktan sarkıtarak oturur. Yaşlılarda metatarsofalengeal eklemlerin artritleri de aynı tür ağrı ve görüntüye neden olabilir. Ancak bunlarda iskemik ağrıdan farklı olarak ayak üzerine basmakla da ağrı ortaya çıkar ve giderek şiddetlenir. Muayenede eklemler duyarlıdır.

Yaşlılarda görülebilen iskemik ülser ile diğer hastalıklara bağlı ülserlerin ayırıcı tanısı Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1- Eksteremitelerde görülen ülserin ayrıcı tanısı

Tip	Neden	Yer	Ağrı	Klinik
İskemik	Arterioskleroz Akut oklüzyon	Parmaklar, ayak tabanı bilek bölgesi nadiren pretibial	Şiddetli	Akut dönemde tek ve düzensiz kenarlı, kronikleştikçe krater gibi
Nörotrofik	Nöropatiler Myelopatiler Tekrarlayan travma	Ayak veya parmakların taban yüzünde, malleoller veya basınç noktalaında	Ağrısız	Tek, derin, sıklıkla enfekte, dokunma ile kanar
Sistemik*	Küçük arter ve arteriollerin inflamatuar değişiklikleri	Bacağın 1/3 alt kısmı pretibial, parmaklar	Orta-Şiddetli	Ciltte multiple infarktlar şeklinde
Hipertansif	Küçük damarların medial hipertrofisi, arteriollerin fibrinoid nekrozu	Malleol çevresi ve bacak posterolaterali	Şiddetli	Tek ve büyük
Staz	Venöz hastalıklar A-V fistül	İç malleol çevresi ve bacak 1/3 alt kısmı	Hafif	Çevresinde pigmentasyon, staz dermatiti, kaşıntı vardır. Kenarları düzensizdir ve venöz sızıntı vardır

* Vaskülitler. Poliarteritis Nodoza. SLE. Skleroderma. Romatoid Artrit. Ülseratif Kolit. Sifiliz.

Fizik muayenede bütün nabızlar mutlaka kontrol edilmelidir. Arter traselerine uyan bölgelerde bulunan pulsatil kitleler anevrizma veya arterio–venöz fistül açısından araştırılmalıdır. Böbreklerde görülen renal cell karsinoma (Hipernefroma) ve trioid kanserinin kemik metastazlarının anevrizmaya benzer şekilde pulzasyon verdiği ve hatta üzerlerinde üfürüm duyabileceği unutulmamalıdır. Alt ekstremitelerde anevrizma sıklıkla femoral ve popliteal arterlerde görüldüğünden kitlenin bu traselere uygun olup olmadığı göz önüne alınmalıdır. Dinlemekle anevrizma üzerinde sistolik, a-v fistül üzerinde ise devamlı üfürüm duyulması ayırıcı tanı açısından önemlidir.

Palpasyon ve dinlemeden sonra iskemiye bağlı trofik değişiklikler olan kıllarda dökülme, tırnaklarda gelişme bozukluğu, subkutan atrofi, renk ve ısı farklılıkları açısından ekstremiteler değerlendirilmelidir.

Yaşlılarda en sık karşılaşılan problemlerden birisi de bacakta şişliktir. Uzun süreli oturma veya ayakta durmaya bağlı olarak hemen hemen herkeste ödem görülebilir. Aşırı tuz alanlarda veya sıcak havalarda ödemde artma da olabilir. Romatoid artriti olanlarda, felçlilerde veya tekerlekli iskemleye bağımlı hastalarda da bacaklarda sıklıkla ödem görülebilir. Bunlarda tuz alımının kısıtlanması, elastik çorap giydirilmesi ve diüretik kullanılması ile sorun çözümlenebilir. Ancak bacaklarda ödeme yol açan ve tedavileri farklı olduğu için ayırıcı tanının iyi yapılması gereken çok sayıda neden vardır (Tablo 2 ve 3).

Tablo 2- Bacakta ödeme yol açan nedenler

İki Taraflı	Tek Taraflı (Ağrılı)	Tek Taraflı (Ağrısız)
Konjestif Kalp Yetmezliği	Derin Ven Trombozu	Kronik Venöz Yetmezlik (Post Flebitik Sendrom)
Nefrotik Sendrom	Abse	Lenfödem (Primer ve sekonder)
Glomerulonefrit	Rüptüre Baker Kisti	Venöz sisteme dıştan bası
Pretibial Miksödem (Graves Hastalığı)	Travma	Arterio-Venöz Fistül
Hipoproteinemi (Malabsorbsiyon veya malnütrisyon)	Selülit	Yumuşak doku veya vasküler tümörler
İlaç Reaksiyonları	Kompartman Sendromları
Hepatik Siroz	Adele veya tendon yırtılması
Lenfödem
Lipödem
Retroperitoneal Fibrozis

Tablo 3- Yaşlılarda bacakta ödeme neden olabilen ilaçlar

Antihipertansif İlaçlar	Hormonlar	Diğer
Kalsiyum kanal blokerleri	Kortikosteroidler	Fenilbutazon
Klonidin	Estrojen	Monoamine oksidaz inhibitörleri
Minoksidil	Testesteron
Hidralazin	Progesteron
Diazoksid
Metildopa
Rauwolfia alkaloidleri

Bacaklarında ödem yakınması olan hastada uzun süreli oturmasını gerektiren bir durum veya travma olup olmadığı ve kardiak, renal ve hepatik sistem iyi sorgulanmalıdır. Yaşlı hastaların genellikle kullandığı antihipertansif ilaçlar ve hormonlar iyi araştırılmalıdır.

Ödemin başlama şekli de nedeni hakkında fikir verebilir. Örneğin kısa sürede oluşan bir ödem derin ven trombozu, tromboflebit, selülit , arteriyel cerrahi sonrası gelişen kompartman sendromu, Baker kisti veya gastroknemius adelesinin rüptürüne bağlı olabilir.

Yavaş gelişen ödem ise kronik venöz yetmezlik, lenfödem, sistemik hastalıklar veya ilaçlara bağlı olabilir. Tekrarlayan ataklar halinde ateş ve kızarıklıkla seyreden ödem ise daha çok selülit ve lenfanjitte görülür. Ödemle birlikte ağrı olup olmaması de ayrıcı tanıda önemlidir. Ayak bileğinden itibaren bacakta ödem olması lipödem için tipiktir.

Günümüzde çevrel damar hastalıklarının var olup olmadığını, yerleşim yerini ve ciddiyetini saptamada altın standart kabul edilen anjiografiye oranla non invazif tekniklerin kullanılması tercih edilmektedir. Daha gelişmiş yöntemler ise invazif bir girişim düşünülen hastalarda uygulanmaktadır.

Bacaklarda kan akımını değerlendirme açısından elevasyon testi iyi fikir veren bir yöntemdir. Hasta yatar durumda bacaklarını yerden 65-70 derece kadar yukarıya kaldırır ve muayene eden kişi alttan desteklerken ayaklara fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırır. Arteriyel dolaşım iyi değilse ayak tabanı ve parmaklarda ileri derecede solukluk ortaya çıkar ve venler tamamen kaybolur. Daha sonra hasta bacaklarını sarkıtarak oturtulur. Bu pozisyonda dolaşımı normal olanlarda 10 saniye içinde ayağın rengi normale döner. Süre 40 saniyeden daha uzun sürer ve venöz doluş gecikirse önemli dolaşım bozukluğu var demektir.

Arteriyel sistemde iskeminin şiddetini ve tıkayıcı lezyonun yerini saptamada genellikle kan akımı azalmadan önce basınçta düşme meydana geldiği için basınç ölçülmesi önemli bir göstergedir.

Bilek kan basıncı ölçümleri: Çevrel damar hastalığının tanısında en sık kullanılan test doppler ile ölçülen bilek kan basıncıdır. Bu parametre brakial basınç ile ilişkilendirilir ve brakial basıncın ayak bileği basıncına oranı ‘Ankle brakial indeks’ olarak kullanılır. Bunun için Doppler probu tibialis veya dorsalis pedis nabzı üzerine steteskop gibi yerleştirilerek ayak bileğinde sistolik kan basıncı ölçülür ve en yüksek kol basıcına bölünmesi ile oran saptanır. Normalde ayak bileği basıncı kol basıncından hafif yüksektir. Ayak bileği / brakial basınç oranının 0.9 ve üzerinde olması normal kabul edilir. 0.9‘un altında ise tıkayıcı bir lezyon var demektir (Tablo 4). Ayak bileği basıncının 50 mmHg'nın altında olması da kritik iskemiye işaret eder. Ancak daha yüksek basınca sahip hastalarda da cerrahi girişim gerekebileceğinden hastalığın ciddiyeti, anjiyoplasti veya cerrahi girişim gerekip gerekmeyeceği konusunda kesin fikir verdirmez.

Tablo 4- Alt ekstremitenin kronik iskemisinde bulgular

Semptom	Nabız	Ayak Beslenmesi	Ayak Bileği Basıncı
Hafif klodikasyo	Normal veya egzersizle azalır veya yok	Normal	Normal veya egzersizle azalır
Orta şiddetli klodikasyo	İstirahatte azalmış veya yok	Normal veya hafif bozuk	İndex 0.6 - 0.9
İstirahat ağrısı	Yok	Kötü (soğuk, soluk)	İndex 0.3 - 0.5
Ülser veya gangren	Yok	Çok kötü	İndex 0 - 0.4

Ayak parmağı (toe) basınç ölçümleri: Ayak bileği basıncı ölçülemediği veya arterdeki mediasklerozuna bağlı olarak yanlış yüksek değerler verdiği durumlarda veya iyice distal hastalığı göstermede önemlidir.  Parmak basıncının  30 mm Hg nın altında olması kritik iskemiyi gösterir. Parmak basıncı genellikle fotopletismografi ile ölçülür,ancak lazer doppler de yararlıdır.

Ciltten oksijen basıncı ölçümü: Lokal ülserasyon veya amputasyon nedeni ile parmak basıncının ölçülemediği durumlarda, transkutan oksimetri cihazı kullanılarak  ciltten lokal oksijen basıncı ölçümü yapılabilir.Bu ölçüm lokal mikrosirkülatuar dolaşımı gösterir.Mikrosirkülatuar parametreler kritik iskeminin ciddiyetini değerlendirmede önemlidir.Bunların içerisinde TcpO2 en yararlısıdır.TcpO2 30 mm.Hg nın altında ise kritik iskemi vardır ve yara iyileşme kapasitesi de iyi değildir.Ayrıca TcpO2 ölçümü tedavinin geleceği ve amputasyon seviyesini belirlemede önemlidir.

Renkli duplex scanning: Aortadan ayağa kadar uzanan damarları incelemede yaygın olarak kullanılan noninvaziv bir yöntemdir. Ancak değerlendirilmesi uzmanlık ister.Damar hastalığının hem yeri hem de ciddiyeti hakkında bilgi verdiği için anjio gerekip gerekmediği konusunda da fikir verir. Gereken durumlarda kontrast madde kullanılması da damar görünürlüğünü artırır. Bu ajanlar 3-10 MHz frekansta resonans gösteren mikrokabarcıklar içerir. Bu rezonans ultrasound dalgasının daha fazla yansıtılmasını sağlar.

Magnetik rezonans anjiyografi:Son yıllarda daha ucuz ve daha az invaziv oluşu nedeni ile DSA ye alternatif olmuştur. MRA nin aortoiliak ve femoropopliteal bölgedeki güvenirliği anjio ile kıyaslanabilir. MRA duplex scanne göre daha pahalı ve daha az bulunan bir yöntem ise de değerlendirmesi daha az deneyim ister. Ayrıca non-invazivdir, kontrast madde kullanımı gerektirmez ve düşük  akımlı alanlarda bile ölçüm yapılabilir. Ancak distal arterleri göstermede anjiografiye üstünlüğü tartışmalıdır. Gadolinium kullanılarak elde edilen sonuçların anjiyo ve duplex ultrasonografi ile kıyaslanabileceğini belirten yayınlar vardır.

Bu ölçümün çeşitli segmentler arasında tekrarlanması ile lezyonun yeri de saptanabilir. Aynı bacakta iki segment arasında 30 mm Hg'dan veya diğer bacaktaki aynı segmente oranla 20 mm Hg'dan fazla fark olması önemli arteriyel daralmayı gösterir. Ancak bu ölçümler diabetes mellitusu olan hastalarda medial kalsifikasyona bağlı olarak arter duvarı sertleştiği için doğru sonuç vermeyebilir.

Doppler, duplex ve triplex scanning, impedans pletismografi periferik damar hastalıklarının tanı ve ayırıcı tanısında kullanılabilecek önemli non-invaziv yöntemlerdir. Ancak bunların yeterli olmadığı durumlarda arteriografi veya venografi geciktirilmeden yapılmalıdır. Yaşlıda var olan damar hastalığı ameliyatla tedavi edilmeden önce eşlik eden diğer hastalıklar, ameliyatın kar / zarar oranı çok iyi hesaplanmalı, hasta ile de görüşülerek en uygun koşullarda ameliyat planlanmalıdır.

Koroner ve çevrel damar hastalıklarının gelişmesinde aynı risk faktörleri etkili olduğu için sıklıkla ikisi bir arada bulunur. Damar hastalığına bağlı olarak efor kapasitesinin kısıtlı oluşu koroner arter hastalığının uzun süre sessiz kalmasına neden olabilir. Aynı anda koroner ve periferik anjiografi yapılan 100 yaşlı hastanın incelenmesinde aortailiak tıkayıcı hastalığı olanların %47, femoropopliteal tıkayıcı arter hastalığı olanların %48’inde en az bir koroner damarda %75’in üzerinde darlık olduğu gösterilmiştir.

Bir başka araştırmada aortailiak tıkayıcı hastalık nedeni ile ameliyat edilenlerde %67, abdominal aorta anevrizması nedeni ile ameliyat edilenlerde %45 oranında mortalite nedeninin miyokard infarktüsü olduğu saptanmıştır. Ayrıca geç ölümlerin de %38-55’i miyokard infarktüsüne bağlı olmaktadır. Bu nedenle çevrel tıkayıcı damar hastalığı veya abdominal aorta anevrizması olanlar koroner arter hastalığı açısından da iyi araştırılmalıdır. Ameliyat gerektiren koroner arter hastalığı olanlarda öncelikle koroner bypass yapılmasının erken ve geç ölümleri azalttığı saptanmıştır .

 Yaşlılarda en sık rastlanılan arteriyel hastalıklar arteriosklerozis obliterans, akut embolik tıkanma ve anevrizmalardır.

Arteriosklerozis Obliterans

Ekstremiteleri tutan iskemik lezyonlardan sorumlu en önemli neden arteriosklerozis obliteranstır. Yaş, sigara içilmesi, diabetes mellitus, siskemik hipertansiyon, hiperkolesterolemi, düşük serum HDL seviyesi, HDL / total kolesterol oranında yükselme gibi risk faktörlerinin birarada oluşu ile görülme sıklığı artar.

Klinik bulgular ve tedavi seçenekleri tıkanıklığın yer ve yaygınlığına bağlıdır.

Aortoiliak tıkanıklık (Leriche hastalığı) terminal abdominal aorta ve komşu iliak arterlerde yavaş ilerleyen tıkanma ile karakterizedir. İskemik değişiklikler olmadan önce birkaç yıl belirti vermeden seyredebilir. İstirahat ağrısı ve gangren geç dönemde ortaya çıkar. Buna zıt olarak femoral, popliteal veya arterlerin arteriosklerozu ciddi iskemiye neden olabilir. Hastaların %70’inde sadece İK vardır. İskemik istirahat ağrısı, iskemik nöropati veya her ikisi birden hastaların %16’sında; iskemik ülserasyon, gangren veya her ikisi birden yaklaşık %10’unda görülür.

Arteriosklerozis obliterans hastadan hastaya değişen hız ve lokalizasyonlarda seyreder. Diabetes mellitusun da birarada bulunması hastalığı hızlandırır ve prognozu kötüleştirir. Diabetes mellituslu hastada damar lezyonları morbidite ve mortalite açısından en büyük risk faktörüdür. Sadece çevrel değil aynı zamanda retina, böbrek, koroner, serebral gibi organ arterlerini de tutmaktadır.

Diabetes mellitusda görülen damar lezyonunun tipi tutulan arterin genişlik ve lokalizasyonuna göre değişir. Genellikle iki ana histolojik tip vardır:

1. Arteriosklerotik: Primer olarak orta ve küçük çaplı arterleri tutar.

2. Mikroanjiopatik: Arteriol ve kapilleri tutar.

Diabetik hastada arterioskleroz daha yaygındır. Büyük arterlerde ilk arteriosklerotik lezyonun yeri ve yaygınlığı diabetik ve nondiabetik hastalarda farklıdır. Diabetiklerde ilk lezyon genellikle tibial ve popliteal arterleri tutar. Diabetik olmayanlarda ise femoral ve iliak arterler ile aorta daha öncelikli olarak arteriosklerotik değişikliklere uğrar.

Diabetik hastalarda çevrel arteriel hastalığa genellikle iki önemli özellik eşlik eder: Diabetik nöropati ve lokal enfeksiyon. Damar bulgularına bunların eşlik etmesi ile diabetik ayak olarak isimlendirilen karakteristik bir klinik tablo ortaya çıkar.

Arteriosklerozis obliterans da klinik bulgular 3 aşamada sınıflandırılır:

1. İK,

2. İskemik lezyon olmadan istirahat ağrısı,

3. Ülser ve gangren gibi iskemik lezyonlar.

Yaşlılarda İK nadiren cerrahi tedavi gerektirir. Yüksek görülme sıklığı ve KVS mortalite ve morbidite ile yakın ilişkisine rağmen klodikasyoile az ilgilenilmektedir ve örneğin KAH da olduğu kadar risk faktörlerinin önlenmesi ile uğraşılmamaktadır. Halbuki PAD olanlarda KAHna bağlı mortalite ve morbidite önemli oranda artmaktadır.

Bütün PAD hastaları sistemik arterioskleroz açısından incelenmelidir. Sigara içilmesi, diyabet, yüksek tansiyon ve hiperlipidemi gibi risk faktörleri kontrol altına alınmalıdır ve antiplatelet tedavi başlanılmalıdır. Gelecek yıllarda yaşlı insan sayısı belirgin artış gösterecektir ve buna bağlı olarak PAD de artacaktır. Bu nedenle klodikasyona bağlı olarak gelişebilecek yürüme sorunlarının incelenme ve tedavisi de daha önemli hale gelecektir.

Arteriyel dolaşım bozukluğu olan yaşlıya öncelikle ayak ve bacaklarına dikkat etmesi, pansumanlarla temizlenerek enfeksiyon önlenmelidir.

Bu hastalarda genellikle kollateral dolaşımı artırdığı için birkaç kilometrelik yürüyüşler ve damar genişletici ilaçlar önerilmelidir. 2. ve 3. aşamalarda ise ilaç tedavisine olumlu yanıt alınamaması cerrahi tedaviye karar verme açısından önemli bir nedendir.

Egzersiz rehabilitasyon tedavisi:

Klodikasyo tedavisinde altın standartdır.Yaşlı ÇDHlı hastalarda yürüme yeteneğinin yanısıra kardiyovasküler risk faktörlerini de iyileştirdiği gösterilmiştir.Ağrı gelmeden yürüme süresinde iyileşme % 44 den % 300 e,maksimum yürüme süresi de % 25 den % 442 ye çılmaktadır.Bu bulgular sorgulama testleri ile de doğrulanmıştır.Böylece egzersiz rehabilitasyon tedavisi ağrı gelmeden daha uzun süre ve daha uzak mesafeye yürümeyi sağlamaktadır.

İlaç tedavisi:

Bir fosfodiesteraz inhibitörü olan Cilostazol intermittan klodikasyo tedavisinde pentoksifilinden sonra FDA onayı alan ikinci ilaçtır.Belirgin antiplatelet,vazodilatör ve antiproliferatif etkisi vardır .

Ginkgo biloba: İntermitten klodikasyosu olanlar üzerinde yürütülen bir çalışmada ginkgo biloba verilenlerde ağrısız yürüme mesafesinde  plasebo verilenlerdeki %20'lik  orana karşılık %41 iyileşme görüldüğü belirtilmiştir. 8 randomize çalışmanın meta analizinde de ağrısız yürüme süresinde artma görülmüştür.

L-arginine: Halen üzerinde çalışılan bir ilaçtır. 41 hastalık bir çalışmada ağrısız yürüme yeteneğinde %66 ve maksimum yürüme süresinde %23 iyileşme sağladığı saptanmıştır.

Prostaglandinler,anjiogenik büyüme faktörleri,metabolik ajanlar ve lipid düşürücü ilaçlar ile çalışmalar devam etmektedir.

Klodikasyo tedavilerinin değerlendirilmesi:

Artık ABI in klodikasyonun işlevsel açıdan ciddiyetini veya tedavinin etkinliğini tek başına belirlemedeki rolü azalmıştır.

Günümüzde klodikasyosu olanlarda performansın objektif olarak değerlendirilebilmesinde en geçerli test treadmildir. Özellikle PAD olanlar için geliştirilmiş tredmil protokolleri vardır. Dereceli veya sabit yüklü tredmil protokolü tedavi öncesi ve sonrasında hastanın yürüme kapasitesini değerlendirmek için kullanılabilir.

PAD lilerde tredmil testinin yanısıra topluma dayalı verilerden elde edilen ve PDAlıların işlevsel yeteneğini ölçmeye yarayan sorgularda kullanılmalıdır. Yürüme bozukluğu sorgulaması (Walking impairment questionnaire) PAD e özgü yürüyüş mesafesini, hızı ve merdiven çıkabilme yeteneğini ölçen bir testtir. Aynı zamanda klodikasyonun ciddiyet derecesinin ve yürüyüşü sınırlayan klodikasyo dışı semptomların da sorgulanmasına yarar.

Bu konuda yararlanılabilecek bir diğer testte The Medical Outcomes Study SF-36 testidir. PADlılarda işlevsel durumu belirlemede ve egzersiz rehabilitasyonu, bypass cerrahisi veya medikal tedavi sonrasında yaşam kalitesinde görülen değişiklikleri belirlemede kullanılabilir.

Bu amaçla kullanılabilecek diğer testler:

Nothingham Health Profil:Avrupa ülkelerinde klodikasyo değerlendirilmesinde sık kullanılan bir testtir. Ancak MOS SF-36 hem işlevsel durumu hem de yaşam kalitesini eşit oranda sorgularken bu testte yaşam kalitesi ön plandadır.

Eurupean Quality of Life (EuroQol) mobilite,kendi işlerini görebilme,aile içi ve dışarı yaşamı,ağrı ve kişinin ruhsal durumunu sorgulayan bir testtir.

McMaster Health Index Questionnaire fiziksel,duygusal ve sosyal işlevleri değerlendirir.

İlaçlarla önlenemeyen istirahat ağrısı, ülser ve gangren olanlarda ise ekstremiteyi kurtarmak ve hastayı rahatlatmak amacı ile girişimsel veya cerrahi yöntemler denenebilir:

Bu amaçla uygulanabilecek invaziv girişimsel yöntem perkütan transluminal anjioplastidir. Wolfe ve Wyatt istirahat ağrısı olmakla birlikte doku kaybı olmayaankle basıncı 40 mm Hg nın üzerinde olan kişilerde 12 aylık izlemde medikal tedavi ile %64 oranında iyi sonuç elde edildiğini belirlemişlerdir. Ve durumu sub-kritik ekstremite iskemisi olarak isimlendirmişlerdir.

Cerrahi ve anjiyoplasti sonuçlarını karşılaştırırken sub-kritik iskemi ile kritik iskemiyi iyi ayırmak gerekir. Anjiyoplasti sub-kritik iskemili hastalarda yanlış olarak daha iyi sonuç verebilir çünk, bunlarda yukarda söylediğimiz gibi zaten prognoz çok kötü değildir. Aynı zamanda bu hastalarda hastalık yaygın değildir ve lezyon anjiyoplastiye uygundur.

Ciddi ekstremite iskemisi olanlarda ise anjiyoplasti ve cerrahinin çeşitli avantaj ve dezavantajları vardır. Anjiyoplasti daha düşük morbidite ve mortalite ile uygulanabilen, daha ucuz, tekrarlanabilen, daha kısa sürede yapılabilen ve daha sonra uygulanabilecek cerrahiye engel oluşturmayan bir yöntemdir.Buna karşılık cerrahide uzun süreli açıklık oranı daha yüksektir. Günümüzde cerrahiye veya anjiyoplastiye öncelik tanıyan gruplar vardır. Bu gruplar arsında yürütülen karşılaştırmalı çalışmaların sonuçlarının 2004 yılında alınması beklenmektedir.

Cerrahi yöntemler:

1. Tromboendarterektomi: Kısa segmenti tutan lezyonlarda tromboendarterektomi yapılarak damar lümeni temizlenebilir. Genellikle buna uygun lezyonlar common femoral arterlerde lokalize olanlardır.

2. Sentetik veya otojen ven greftleri kullanılarak tıkalı yerin distal ve proksimali arsında bypass ameliyatları yapılabilir. Kullanılacak metaryelin cinsi lezyonun yerine bağlıdır. Aortoiliak bölgede dakron veya politetrafloroetilen, femoropopliteal bölgede ise ven greftleri sonuçlarının daha iyi olması bakımından tercih edilmektedir.

3. Sempatektomi: Çevrel arteriyel yatağın yaygın tıkanıklıklarında kollateral dolaşımın gelişimini artırmak amacı ile yapılır.

4. Yukarıdaki teknikler kombine olarak kullanılabilir.

5. Amputasyon: İskemik gangrenin tedavisi amacı ile alt ekstremitede 6 seviyede amputasyon yapılabilir. Bunlar parmaklar, transmetatarsal, ayak bileği (Syme), supramalleolar, diz altı ve diz üstü seviyelerdir.

Abdominal Aorta Anevrizmaları

Yaşlılarda arteriosklerozis obliteransta olduğu gibi abdominal aortada anevrizma gelişme riski de artmaktadır. Yaşlıların yaklaşık %2’sinde abdominal aorta da anevrizma olduğu ve erkeklerde kadınlardan 5 kat daha fazla görüldüğü saptanmıştır. 60 yaş üzeri her 100.000 erkekten 350’sinde rastlandığı belirlenmiştir. Bu nedenle bu gruptaki erkeklerde hiçbir belirti olmasa da yılda bir kez muayene yapılması önerilmektedir.

Abdominal aorta anevrizmaları stabil oldukları dönamde genellikle belirti vermezler ve tesadüfen tanı konulur. Zayıf kişilerde karında palpasyonla pulsatil bir kitle olarak hissedilir ve dinlemekle üzerinde sistolik üfürüm duyulur. Sıklıkla duvarında kalsiyum içerdiği için direkt karın grafisinde görülebilir. Ultrasonografik inceleme ile anevrizmanın hem boyutları hem de büyüme hızı saptanabilir. CT’de anevrizma tanısı için yararlıdır, ancak elektif vakalarda digital substraction anjiografi en az riskle en doğru tanıyı koymaya yardımcı olur.

Abdominal aort anevrizmaları kişiden kişiye değişmekle birlikte genellikle 0.5 cm/yıl olarak büyüme gösterirler. 6 ay içinde 0.5cm'den daha fazla çap artımı olanlar ameliyat edilmelidir. 6 cm'nin altında çapı olan anevrizmaların %30’unda çap artışı göstermeden rüptür saptanmıştır. Abdominal aorta anevrizması olup ameliyat edilmeyenlerde 5 yıllık yaşam %33’dür ve rüptür olmuş anevrizmalarda mortalite %50’nin üzerindedir. Bu nedenle cerrahi mortalitesi %3’ün altında olan kliniklerde, iyi riskli, beklenen yaşam süresi 3 yılın üzerinde olan, 4 cm ve üzerinde çapa sahip anevrizması olan hastalar mutlaka ameliyat edilmelidir.

1995 yılından bu tarafa abdominal aorta anevrizmalarının endovasküler yerleştirilen greftler ile onarımına başlanılmıştır. Ancak bu alanda kullanılan greftler henüz istenilen ideal sonuçları vermemektedir ve araştırmalar devam etmektedir. Ancak görülen greft yetmezliği nedenlerinin giderilmesinden sonra  elde edilecek sonuçlar cerrahi ile karşılaştırılabilecektir.

Çevrel arterlerde anevrizma en sık femoral ve popliteal arterlerde olmaktadır. Bunlarda neden genellikle arterioskleroz, enfeksiyon ve travmadır. Belirtileri ve muayene bulguları ile bu anevrizmaların büyük kısmına doğru tanı konulabilir. Rüptüre olduktan sonra bacağın hayatiyetini olumsuz etkiledikleri için tanı konulunca ameliyat edilerek çıkarılmalı ve damarın devamlılığı tekrar sağlanmalıdır.

Akut Arteriyel Tıkanma

Yaşlılarda ani ve ciddi iskemiye neden olan ve sık karşılaşılan bir sorun da akut arteriyel tıkanmadır. Buna yol açan nedenler Tablo 6’da gösterilmiştir.

Tablo 6- Akut arteriyel tıkanıklığa yol açan nedenler

İç Faktörler	Dış Faktörler
Arteriyel emboli	Direkt arteriyel yaralanma
Arteriosklerozis obliterans	İatrojenik damar yaralanmaları
Anevrizmalar	Dıştan mekanik bası
Daha önce geçirilen bir damar ameliyatının komplikasyonu olarak	Hiperkoagülabilite durumları
Arterioskleroz dışı damar hastalıkları	Metabolik ve diğer nedenler
Aort diseksiyonu

Arteriyel emboliye yol açan en sık neden kalp hastalıklarıdır. 40-50 yaş grubunda emboli daha çok romatizmal kalp hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkarken, 65 yaş üzerinde neden daha çok arteriosklerotik kalp hastalığıdır. Hastaların 2/3’ünde atriyal fibrilasyon vardır ve bu hastalarda sol atrium trombüs gelişiminin ve embolinin kaynağıdır. Miyokard infarktüsü geçiren hastalarda ise sol ventrikül içinde oluşan trombüs emboliye neden olur.

Bir diğer emboli kaynağı da abdominal aorta ve iliac arter anevrizmalarıdır. Bunların içinden kopan trombüsler çevre damarlarında tıkanmalara yol açar.

Akut arteriyel tromboz daha çok arteriosklerotik hastalık  zemininde gelişir. Ciddi darlığa neden olan bir plağın üzerinde trombüs gelişmesi damar lümenini tıkayarak iskemiye yol açar. Daha önce geçirilmiş bypass veya endarterektomi ameliyatları da trombüs gelişmesi için uygun zemin oluşturabilir. Emboli ve trombüsün ayırıcı özellikleri Tablo 7 de verilmiştir.

Tablo 7- Emboli veya trombüsün ayırıcı özellikleri

	Emboli	Trombüs
Kaynak	Çoğunlukla atriyal fibrilasyon	Genellikle belli değil
Klodikasyo	Seyrek	Sık
Kaynağı düşündürecek	Proksimal ve diğer	Genellikle vardır
Fizik Bulgu	Ekstremite nabızları genellikle normal	Proksimal ve diğer ekstremite nabızları azalmış veya yoktur
Arteriografi	Minimal arteriosklerozis, ani tıkanma, az kollateral düzensiz damar yapısı iyi gelişmiş kollateraller	Diffüz arteriosklerozis

Akut arteriyel tıkanıklıkta belirtiler nabız yokluğu, ağrı, solukluk, soğukluk, hissizlik ve motor kayıptır. Hastaların %60’ında ani ve şiddetli ağrı meydana gelir. Diğerlerinde soğukluk ve soğukluğa hafif ağrı eşlik eder. Yaşlılarda genellikle kollateral dolaşımın gelişmiş olmasına bağlı olarak irreversibliskemik değişiklikler gençlere oranla daha az görülür.

Emboli düşünülen hasta hemen heparin ile antikoagüle edilmelidir. İntraarteriyel papaverin verilmesi de hastayı biraz rahatlatabilir. Ancak kesin tedavi gecikmeden yapılacak embolektomidir. Fogarty kateteri ile damar içindeki tıkanıklık temizlenebilir. Ancak gençlerde genellikle damar lümeni tamamen temizlenebilirken yaşlılarda arterioskleroza bağlı olarak damar lümeni düzensizdir ve bu nedenle işlem daha zordur ve damarda tam açılma sağlanamayabilir.

Yaşlılarda kollateral dolaşımın gelişmesine bağlı olarak ekstremite daha uzun süre canlılığını koruyabilir. Bu nedenle gecikmiş vakalarda da embolektomi veya trombektomi şansı verilebilir. Ama adele nekrozuna bağlı toksemi tablosu yaşlılarda daha kısa sürede mortaliteye neden olabileceği için bu durumda süratle amputasyon yapılmalıdır. Eğer miyoglobinüri, böbrek yetmezliği, asidozdan oluşan toksemi tablosu daha başlangıçta farkedilebilirse süratle revaskülarizasyon sağlanması ile birlikte asidozun önlenmesi, gerekli sıvı tedavisi gibi destek tedavilerinin yanı sıra ilgili ekstremiteye fasiyotomi yapılması da ekstremite açısından kurtarıcı olabilir.

Geç embolektomilerde venöz sistemde de trombüs gelişeceği için mutlaka venöz trombektomide yapılmalıdır.

Akut trombotik tıkanıklıkta cerrahi tedaviye karşı bir seçenek olarak trombolitik tedavi de denenebilir. Ancak emboliye bağlı tıkanmada bu tedavinin yeri kısıtlıdır ve cerrahi tedavi ile sonuç daha iyidir.Ayrıca organize pıhtı üzerinde trombolitik ilaçlar taze pıhtı da olduğu kadar etkili değildir.

Karotis Arter Darlıkları

Gelişmiş ülkelerde stroke iskemik kalp hastalıkları ve kanserden sonra ölüme neden olan en sık üçüncü nedendir.Sıklığı yaşa bağlı olarak artar ve her yıl için ortalama 160 / 100.000'dir. 65 yaş üzerinde bu oran 500 / 100.000, 75 yaş üzerinde ise 1.000 / 100.000 dir.

Stroke geçirenlerin %20'sinde daha önce transient iskemik atak (TİA) vardır ve TİA görülme sıklığıda 50 / 100.000'dir.

Framingham çalışmasına göre bütün ölümlerin %11'i stroke a bağlıdır ve stroke'un %80'i de 65 yaş üzerinde görülmektedir.

TİA ani gelişen fokal nörolojik kayıp ile karakterizedir. Birkaç dakikadan 24 saate kadar devam edebilir. Ancak çoğunluğu birkaç saniyeden 5-10 dakikaya kadar sürer. Ataklar arasında nörolojik muayene normaldir.

TİA nın nörolojik bulguları tutulan artere göre değişir. Karotis sistemde iskemi genellikle distal middle serebral arterde olur ve karşı taraf kol ve elde güçsüzlük ve uyuşma ile kendini gösterir. Ama  yüz ve dudakları,yüz ve eli veya sadece eli de tutabilir.

Diğer belirtiler monoküler körlük veya görme bozukluğu, afazi veya dominant hemisfer tutulmuşsa diğer temporo-pariyetal oksipital bozukluklar görülebilir.

Vertebrobasilar sistem tutulmuş ise diplopi, disartri, tek veya iki taraflı güçsüzlük, görme bozukluğu, disfaji olabilir.

Tutulan alana karar vermek her zaman kolay değildir. Ama karşı tarafta güçsüzlük veya uyuşma ile birlikte monoküler körlük veya afazi karotis sistem tutulumunu göster. İki taraflı güçsüzlük veya uyuşma  ise vertebrobasiler tutulumun işaretidir.

Tanıda noninvaziv yöntemlerden duplex scanning, renkli doppler duplex scanning, B-mode ultrasound, pulsed doppler, wave doppler, MR anjiyo, CT anjiyo, invaziv olarakda karotis anjiyografi kullanılabilir.

Günümüzde karotis endarterektomi deneyimli merkezlerde yaşlılarda düşük morbidite ve mortalite ile uygulanabilmektedir. Ancak anjiyoplasti ve stent uygulanması da bu alanda yer bulmaktadır. Artık semptomatik karotis darlıklarında medikal tedavi terkedilmiştir. Karotis anjiyoplasti de mutlaka stent ile birlikte uygulanmaktadır. Cerrahi ile karşılaştırıldığında bu işlemin morbidite ve mortalitesi daha yüksektir. Ancak deneyimin artması ile azalacağı  ve daha yaygın uygulama bulması beklenmektedir.

Venöz Sistem Hastalıkları

Yaşlılarda sık görülen bir damar rahatsızlığı da venöz tromboz ve buna bağlı olarak gelişebilen pulmoner embolidir. Herhangi bir nedenle uzun süre medikal veya cerrahi tedavi uygulanan hastalarda yaşın ileri oluşu tromboembolizm gelişme riskini artırmaktadır. Yaşın ilerlemesi ile birlikte baldır ve bacak venlerinde genişlemeler olması bu risk artışının temel nedenidir.

Genellikle uzun süre yatmayı veya oturmayı gerektiren durumlarda tromboflebit gelişme olasılığı yüksektir. Baldır seviyesinde oluşan tromboflebitte baldır venleri genişler ve baldır bölgesi ödemlidir. Hafif-orta derecede siyanoz vardır.

İliofemoral tromboflebitte ise bacak bütünü ile ödemlidir. Ağrı ve siyanoz vardır. Homan’s belirtisi (Ayağa dorsifleksiyon yaptırıldığında baldırda ağrı olması) pozitiftir. Safenofemoral bölge ve baldırda bastımakla ağrı olur. Bacaktaki ödem genellikle arteriyel sisitemde tıkanıklığa yol açmaz. Ancak bazen arteriyel sistem de dıştan bası ve venöz dönüşün olmayışı nedeni ile olaya katılır ve bu durumda akut iskemi bulguları da tabloya eklenir.

Yüzeyel tromboflebitte tanı konulması daha kolaydır. Tutulan ven sert ve hiperemik olarak ele gelir. Beraberinde bir miktar ödem de gözlenir. Lenfanjit ve selülitte de benzer görünüm olabilir. Ancak yüzeyel tromboflebite oranla bunlarda daha yüksek ateş ve daha geniş alanda hiperemi vardır.

Yüzeyel tromboflebitte yatak istirahati, bacak elevasyonu, antikoagülasyon, antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Derin ven trombozunda ise bunlara ek olarak hastada hiperkoagülabiliteyi önlemek için hidrasyonun iyi olması gereklidir. Antikoagülasyona heparin 5000 – 7500 ünite / 4-6 saatte bir intravenöz olarak veya subkutan yoldan 7500 – 12500 ünite /12 saatte bir olacak şekilde başlanır. Warfarin sodyum ile de oral antikoagülasyona başlanır ve 3-6 ay oral olarak devam edilir.

Derin ven trombozunun en sık görülen komplikasyonu kronik venöz yetmezlik veya postflebitik sendrom olarak isimlendirilen tablodur. Bu hastaların bacaklarında kalıcı ödem vardır. Daha ileri aşamada venöz basıncın yüksekliğine bağlı olarak iç malleol çevresinde kahverengi pigmentasyon ortaya çıkar. Staz dermatiti gelişir ve hastanın kaşıması ile aynı bölgede ülser gelişir. Tekrarlayan selülitler ile ülser çevresinde fibrozis olur ve çevresi sert, düzensiz, sızıntılı ülserler meyda çıkar.

Kronik venöz yetmezlik tedavisinde hastaya mutlaka elastik çorap verilmelidir. Uzun süre ayakta dikilir şekilde durmaması veya bacaklarını sarkıtarak oturmaması öğütlenir. Staz ülserinde uygun lokal antibiyotikler ile enfeksiyon tedavi edilmeli, kesin yatak istirahiti ve elevasyon ile ülser tedavi edilmelidir. Cerrahi olarak inkompetan perforatör venlerin bağlanması ve greftleme yapılması da ülser tedavisinde düşünülmelidir.

---

KAYNAKLAR

1. Ascher E, Hingorani A, Markevich N: Lower extremity revascularization without preoperative contrast arteriography: experience with duplex ultrasound arterial mapping in 485 cases. Ann Vasc Surg 2002;16:108-114.

2. Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, Folsom AR, Hirsch AT, Dramaix M, deBacker G, Wautrecht JC, Kornitzer M, Newman AB, Cushman M, Sutton-Tyrrell K, Fowkes FG, Lee AJ, Price JF, d'Agostino RB, Murabito JM, Norman PE, Jamrozik K, Curb JD, Masaki KH, Rodríguez BL, Dekker JM, Bouter LM, Heine RJ, Nijpels G, Stehouwer CD, Ferrucci L, McDermott MM, Stoffers HE, Hooi JD, Knottnerus JA, Ogren M, Hedblad B, Witteman JC, Breteler MM, Hunink MG, Hofman A, Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Hiatt WR, Hamman R, Resnick HE, Guralnik J, McDermott MM. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008 Jul 9; 300(2): 197-208.

3. Beebe HG, Kritpracha B: Carotid endarterectomy versus carotid angioplasty: comparison of current results. Semin Vasc Surg 2000; 13: 109-116. 

4. Bell J, Papp L, Bradbury AW: Bypass or angioplasty for severe ischemia of the leg: the BASIL trial. In: Greenhalgh RM, Powell JT, Mitchell AW (Eds) Vascular and Endovascular Opportunities. WB Saunders, London 2000, s:485-494. 

5. Criqui MH, Ninomiya JK, Wingard DL, Ji M, Fronek A. Progression of peripheral arterial disease predicts cardiovascular disease morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol  2008 Nov 18; 52(21): 1736-1742.

6. Dawson DL, Cutler BS,Hiatt WR: A comparison of cilostazol and pentoxifyline for treating intermittent claudication. Am J Med 2000;109:523-530.

7. De Graaff JC, Ubbink DTh, Legemate DA: The usefulness of laser Doppler in measuring toe blood pressure. J Vasc Surg 2000; 32: 1172-1180.

8. Dillon M, Cardwell C, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24; (1): CD005261.

9. Dormandy JA, Rutherford RB: Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC).J Vasc Surg 2000; 31: S1-296.

10. El Kouri D, Chevalet P, Hamidou M: Treatment of venous thromboembolic disease in the elderly. J Mal Vasc 1999; 24: 183-188.

11. Feinglass J, McCarthy WJ, Slavensky R: Functional status and walking ability after lower extremity bypass grafting or angioplasty for intermittent claudication: results from a prospective outcome study. J Vasc Surg 2000; 31: 93-103

12. Hatsukami TS, Ross R, Polissar NL, Yuan C: Visualization of fibrous cap thickness and rupture in human atherosclerotic carotid plaque in vivo with high-resolution magnetic resonance imaging. Circulation 2000; 102: 959-964.

13. Hertzer NR, Ouriel K: Results of carotid endarterectomy: the gold standart for carotid repair. Semin Vasc Surg 2000; 13: 95-102.

14. Izquierdo-Porrera AM, Gardner AW, Powell CC, Katzel LI: Effects of exercise rehabilitation on cardiovascular risk factors in older patients with peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2000; 31: 670-677.

15. Kalva SP, Mueller PR. Vascular imaging in the elderly. Radiol Clin North Am. 2008 Jul; 46(4): 663-683.

16. Mas JL, Trinquart L, Leys D, Albucher JF, Rousseau H, Viguier A, Bossavy JP, Denis B, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touzé E, Julia P, Giroud M, Krause D, Hosseini H, Becquemin JP, Hinzelin G, Houdart E, Hénon H, Neau JP, Bracard S, Onnient Y, Padovani R, Chatellier G; EVA-3S investigators. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol. 2008 Oct; 7(10): 885-892.

17. Mostaza JM, Manzano L, Suárez C, Cairols M, Ferreira EM, Rovira E, Sánchez A, Suárez-Tembra MA, Estirado E, Estrella Jde D, Vega F, Sánchez-Zamorano MA. Prevalence of asymptomatic peripheral artery disease detected by the ankle-brachial index in patients with cardiovascular disease. MERITO II study. Med Clin  2008 Nov 1; 131(15): 561-565.

18. Partsch H: Deep vein thrombosis-diagnosis and therapy. Acta Med Austriaca 1999; 26: 41-46.

19. Pearce WH, Zarins CK, Bacharach JM. Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Symposium II: Controversies in Abdominal Aortic Aneurysm Repair. Circulation 2008 Dec 16; 118(25): 2860-2863.

20. Pittler MH, Ernst E: Ginkgo biloba extract for the treatment of intermittent claudication: a meta-analysis of randomized trials. Am J Med 2000; 108: 276-281.

21. Remes L, Isoaho R, Vahlberg T, Hiekkanen H, Korhonen K, Viitanen M, Rautava P. Major lower extremity amputation in elderly patients with peripheral arterial disease: incidence and survival rates. Aging Clin Exp Res. 2008 Oct; 20(5): 385-393.

22. Schneider JR,Droste JS,Schindler N,Golan JF: Carotid endarterectomy in octogenarians: comparison with patient characteristics and outcomes in younger patients. J Vasc Surg 2000; 31: 927-935.

23. Schreuder FH, Mess WH, Hoeks AP. Ageing Affects the Accuracy of Duplex Ultrasonography in Grading Carotid Artery Stenosis. Cerebrovasc Dis. 2008 Nov 15; 27(1): 75-83.

24. Valenti D, Gaggiano A, Berardi G, Ferri M, Mazzei R, Roda G, Palombo D: Intra-operative assessment of technical defects after carotid endarterectomy: a comparison between angiography and colour duplex scan. Cardiovasc Surg  2003; 11: 26-29.

25. Van der Vaart MG, Meerwaldt R, Reijnen MM, Tio RA, Zeebregts CJ. Endarterectomy or carotid artery stenting: the quest continues. Am J Surg. 2008 Feb; 195(2): 259-269.

26. Visser K, Huning MG: Peripheral arterial disease: gadolinium-enhanced MR angiography versus color-guided duplex US-a meta-analysis.Radiology 2000; 216: 67-77.

27. Yao JS: Angioplasty and stenting for carotid lesions: an argument against. Adv Surg 1999; 32: 245-254.